国保で受けられる給付
国民健康保険の加入者は、次のような医療や現金の支給が受けられます。
１ 病気やケガをしたとき（療養の給付)
２ 入院したときの食事代（入院時食事療養費の給付）
３ 訪問看護を利用したとき（訪問看護療養費の給付）
４ 赤ちゃんが生まれたとき（出産育児一時金の支給）
５ 死亡したとき（葬祭費の支給）
６ 移送に費用がかかったとき（移送費の支給）
７ 後で払い戻されるとき（療養費の支給）
８ 自己負担額が高額になったとき（高額療養費の支給）
９ 交通事故にあったとき
１ 病気やケガをしたとき
病院・診療所の窓口で保険証を提示すれば、年齢などに応じた自己負担金を支払うだけで、必要な医療を受けることができます。
７０～７４歳の方が医療を受けるとき
保険証と「国民健康保険高齢受給者証」注１）を一緒に窓口に提出してください。（低所得者
・
の方が入院するときは、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。）
７５歳（一定の障がいのある方は６５歳）以上の方は、後期高齢者医療制度で医療を受けます。
| 義務教育就学前 |
２割 |
|---|---|
| ７０歳未満 |
３割 |
| ７０～７４歳 |
１割 注２）現役並み所得者は３割 |
注１）７０～７４歳の方には、自己負担の割合（１割又は３割）を示す「国民健康保険高齢受給者証」が交付されます。これは、７０歳になる誕生日の翌月（誕生日が１日の方はその月）から使用することになります。なお、高齢受給者証は、使用する月の前月末までに届くように市役所から送付します。
注２）現役並み所得者とは、同一世帯に、住民税の課税所得が145万円以上の７０～７４歳の国保健康保険被保険者がいる方です。
保険証が使える診療、使えない診療
- 診療、治療
- 治療に必要な駐車・薬
- 入院、看護
- レントゲンや検査 など
保険証が使えない診療（制限される診療）
- 正常な妊娠、出産
- 健康診断、予防接種
- 経済的理由での妊娠中絶
- 美容整形
- 労災保険の範囲内の病気やけが
- 日常に支障のないわきがやしみの治療 など
２ 入院したときの食事代
入院したときは、食事代の一部（標準負担額）を自己負担していただきます。残りは国保が負担します。
| 区分 | 標準負担額 | |
|---|---|---|
| 一般（下記以外の方） | １食２６０円 | |
|
住民税非課税世帯 ７０～７４歳の方で低所得者 |
９０日までの入院 | １食２１０円 注１） |
| ９０日を超える入院 | １食１６０円 注２） | |
| ７０～７４歳の方で低所得者 |
１食１００円 注３） | |
注１） 住民税非課税世帯の方は、標準負担額が１食２６０円から１食２１０円に減額されます。
注２） 住民税非課税の方で、過去１２ヵ月の入院日数合計が９０日を超えた場合、標準負担額が１食１６０円まで減額されます。
注３） ７０～７４歳の前期高齢者の方で、低所得者に該当する方については、１食100円に減額されます。
減額認定証の申請について 市役所１階３番窓口で申請します。
保険証を添えて申請していただくと減額認定証が交付されます。９０日を越える入院の場合は、入院期間を確認できる書類（領収書など)と、すでに減額認定を受けている方は減額認定証を添えて申請してください。
３ 訪問看護を利用したとき
医師の指示により居宅において訪問看護ステーションなどを利用した場合、費用の一部を支払うだけで、残りは国保が負担します。保険証を訪問看護ステーションに直接提示します。
４ 赤ちゃんが生まれたとき
被保険者が出産したとき、「出産育児一時金」として、原則420,000円が支給されます。保険証、世帯主の印鑑、銀行口座のわかるもの、医療機関から交付される直接支払制度に関する合意文書、医療機関から交付される出産費用の領収・明細書を添えて申請してください。
注）他の保険から同様の給付を受けた場合は、国保からは給付されません。
○直接支払制度について
平成２１年１０月から出産育児一時金の直接支払制度が始まっています。この制度を利用すると、医療機関等から請求される出産費用については、原則420,000円の範囲内で医療保険者から医療機関等に出産育児一時金を直接払うこととなります。この制度により、被保険者が事前に多額の現金等を準備する必要がなくなりました。
５ 死亡したとき
被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方に「葬祭費」として30,000円が支給されます。保険証、葬祭を行った方（喪主の方）の銀行口座のわかるもの、葬祭を行ったことを証明するもの（会葬御礼のはがき又は葬儀社に支払った領収書）を添えて申請してください。
注）他の保険から同様の給付を受けた場合は、国保からは給付されません。
６ 移送に費用がかかったとき
移動が困難な重病人が緊急やむをえず医師の指示により転院などの移送に費用がかかったとき、保険者が必要と認めた場合に「移送費」が支給されます。保険証、世帯主の銀行口座のわかるもの、医師の意見書、移送にかかった領収書を添えて申請してください。
７ 後で払い戻されるとき
次のような場合は、かかった医療費をいったん自己負担します。そして、やむを得ない理由があるときは、申請することにより国保が審査し決定した額の自己負担分を除いた額があとで支給されます。
| こんなとき | 申請に必要なもの |
|---|---|
| （１）やむを得ず保険証をもたずに治療を受けたとき（海外渡航中の治療を含む） |
・保険証 |
| （２）骨折やねんざなどで柔道整復師の施術を受けたとき（保険を扱っている場合は保険証が使えます） |
・保険証 |
| （３）医師の指示で、はり・灸・マッサージなどの施術を受けたとき |
・保険証 |
| （４）コルセットなどの補装具代がかかったとき |
・保険証 |
| （５）輸血のための生血代を負担したとき |
・保険証 |
| （６）四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき |
・保険証 |
| （７）小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき |
・保険証 |
注）支給方法は、原則、世帯主の銀行口座に振込みます。
申請の際は、世帯主の銀行口座がわかるものと印鑑をお持ちください。
８ 自己負担額が高額になったとき
医療費の自己負担が、ひと月の間に次の限度額を超えたとき、その超えた分が「高額療養費」として支給されます。
【１】７０歳未満の方（又は国保世帯）の高額療養費
１ヵ月の自己負担が限度額を超えたとき
同じ方が、同じ月に、同一の医療機関に支払った自己負担が次の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。
同じ世帯で合算して限度額を超えたとき
同じ世帯内で同じ月内に21，000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して次の限度額を超えた額が支給されます。
| 区分 | 限度額（３回目まで）注２） | 限度額（４回目以降）注２） |
|---|---|---|
|
上位所得者注１） |
150,000円 （総医療費が500,000円を超えた場合は その超えた分の１％を加算） |
83,400円 |
|
一般 |
80,100円 （総医療費が267,000円を超えた場合は その超えた分の１％を加算） |
44,400円 |
|
住民税非課税世帯 |
35,400円 |
24,600円 |
注１） 上位所得者とは、国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯に当たります。
注２） 過去１２ヵ月間に４回以上高額療養費の支給を受けたとき
同じ世帯で、高額療養費の支給が過去１２ヵ月間に４回以上あった場合、４回目からは上の４回目以降の限度額を超えた額が支給されます。
７０歳未満の自己負担額の計算方法
- 月の1日から末日まで計算
- ひとつの病院、診療所ごとに計算（病院が違う場合はそれぞれ21,000円を超えていないと合算し 計算できません）
- 同じ医療機関で内科などと歯科がある場合、歯科は別計算
- 同じ病院や診療所でも通院と入院は別計算
- 差額ベッド代や病衣代など、保険のきかないものは対象外
- 入院時の食事にかかる標準負担額も対象外
【２】７０～７４歳の方（前期高齢者）の高額療養費
７０～７４歳の方の入院は自己負担額までの支払いとなります。外来は、外来の自己負担限度額を超えた分もいったん支払い、申請により自己負担限度額を超えた分が後から払い戻されます。
| 区分 | 外来（個人ごと） | 外来＋入院（世帯単位） |
|---|---|---|
|
現役並み所得者 |
44,400円 |
80,100円+総医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1％を加算（過去１２ヵ月以内に自己負担限度額を超えた支給が４回以上あった場合、４回目以降は44,400円) |
|
一般 |
12,000円 |
44,400円 |
|
低所得者 |
8,000円 |
24,600円 |
|
低所得者 |
8,000円 |
15,000円 |
低所得者・の方は、入院するとき「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。
市役所１階３番窓口に保険証、高齢受給者証を添えて申請してください。
７０～７４歳の自己負担額の計算方法
- 月の１日から末日まで計算
- 外来は個人ごとにまとめますが、入院を含む自己負担限度額は世帯内の70歳以上の方で合算して計算
- 病院・診療所・歯科の区別なく、調剤薬局の自己負担も合算して計算
- 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代などは支給の対象外
【３】７０歳未満と７０～７４歳が同じ世帯の場合の高額療養費
７０歳未満と７０～７４歳の人が同じ世帯の場合、自己負担額を合算することができます。計算方法は次のとおりです。
- ７０～７４歳の方の自己負担額（払い出し分を除く）をまず計算
- それに７０歳未満の負担額（21,000円以上）を合算して、７０歳未満の自己負担限度額を適用して計算
【４】高額の治療が長期間必要なとき
高額の治療を長い間受ける必要がある病気（血友病や人工透析の必要な慢性腎不全など）の場合、
自己負担限度額は１ヵ月１万円（７０歳未満の上位所得者の方は２万円）。診療を受けるときは国保の認定による特定疾病療養受療証が必要です。 市役所１階３番窓口で申請してください。
申請に必要なもの
特定疾病療養受療証交付申請書（国保の窓口にあります）に医師の証明を受けてください。
・保険証
・前期高齢者は、高齢受給者証
９ 交通事故にあったとき
交通事故など第三者の行為によってけがをした場合でも国保が使えます。その場合、国保では医療費を一時的に立て替えて支払い、あとで加害者に過失割合に応じた医療費を請求します。
交通事故が原因で、国保での治療を受ける場合は届け出が必要です。
保険証・前期高齢者の方は高齢受給者証・印鑑・第三者の行為による傷病届・事故証明書などを添えて必ず届け出をしてください。
手続きの流れ
- 交通事故にあった。
- 警察に事故の届出をして、「事故証明書」をもらってください。
- 国保へ「第三者行為による傷病届」を提出する。
- 加害者から治療費を受け取ったり、示談をすませてしまうと国保が使えなくなることがあります。示談
の前に必ず市役所国民健康保険課にご相談ください。
注）国保で受けられない診療
つぎの場合は国保が使えません。全額自己負担となります。
- 病気とみなされないもの
健康診断
予防注射
美容整形
歯列矯正
正常な妊娠や軽度のわきがやしみ
経済上の理由による妊娠中絶 - 仕事上のケガや病気
労災保険の対象となるか、雇用主の負担となります。（必ず労災保険の手続きをしてください。） - その他
けんかや酒酔いなどが原因のけがや病気
犯罪やわざとした行為によるけがや病気
医師の指示に従わない場合
